类风湿关节炎的起病特征

2019-05-20 22:40 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis ,RA) 是一种临床表现多样化的系统性自身免疫性疾病。尤其是在起病之初,RA 的临床表现差异较大,很容易导致漏诊、误诊。风湿科医生应清晰了解 RA 的多样化,从而及早准确诊断 RA,改善 RA 病人的远期结局。

一、走向类风湿关节炎

pk拾目前已经清楚:约 50% 的类风湿关节炎(RA) 在出现任何症状前相当长时间内,可检测到类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 和抗瓜氨酸肽抗体(Anti-citrullinated peptide antibodies,ACPA)。相对 RF,ACPA 更能预告 RA 的出现。

除自身抗体外,其他炎症因子也可被测到升高。比如 TNF、 IL-6、干扰素-γ、IL-12p70 等。也就是说 RA 病人在出现临床症状前已有全身炎症活动性增加。研究证实,炎症起源于关节外。比如,气道粘膜、口腔粘膜、肠道粘膜。实际上已知吸烟、牙周炎可能导致了 RA,其中吸烟最为肯定。而 RA 的最强预告是血清里有 IgA 型的 ACPA。众所周知,IgA 型抗体来自粘膜。

我们一直强调 RA 是关节炎病变-----即有关节肿胀、关节处皮肤温度增高、关节压痛等;而不是单纯的关节痛。但新近研究证实:在出现关节炎症状前,RA 病人可能已有关节痛,而没有典型的关节炎表现。这可能跟临床检查关节炎不够敏感所致。如采用 MRI 检查关节滑膜,则可能看到关节炎样改变。

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(触诊掌指关节感受滑膜增厚;但 RA 极早期是正常的。)

二、类风湿关节炎的典型起病方式

1. 隐匿起病的类风湿关节炎

多年来研究发现,类风湿关节炎(RA) 有多样化的起病特征。其中最常见(约 50%--65%)的是隐匿起病(Insidious Onset)。

通常是手小关节最先起病,逐渐表现为对称性多个关节受累。最终有典型的关节炎症性改变:晨僵、肿胀等。

老年人也可表现为单个大关节起病,比如肘、膝、臀。然后相对缓慢累及全身。这点跟脊柱关节炎很相似。他们还可伴全身症状,比如发热(通常低热)、疲倦乏力、体重下降。,

2. 快速起病的类风湿关节炎

快速起病(Acute Onset)的 RA 只占了约 8%-15%。病人会突然、戏剧性的发病,出现全身多个关节疼痛。不只手的小关节受累,还可波及肘、肩、膝等多个大关节。病人往往能清晰记住具体某天发病。

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(很早起 RA 病人的近端指间关节肿胀,难以握拳、有压痛)

三、类风湿关节炎的不典型方式起病

除隐匿起病、快速起病外,还有一些更少见的起病方式。这种不典型起病方式常带来误诊、延迟诊断。

1. 反复性风湿症

关节痛反复发作,一个多则数个关节区域受累;每次发作持续数小时至数日,发作间歇期内无症状。其间歇期可能持续数日至数月。这类表现者多数最终演化进展为 RA。少部分最终为系统性红斑狼疮、白塞病等。ACPA 阳性或许可预告为 RA。口服羟氯喹能改善症状,也能减少进展为慢性关节炎(比如 RA)的可能性。

2. 关节外起病

不少 RA 起病时并无明显关节症状。而表现为广泛疼痛、僵硬、腕管综合征、体重减轻、抑郁、疲倦乏力。跟慢性疲劳综合征较为相似。病人并无典型关节痛、更没有关节炎。这类往往为老年人。

3. 风湿性多肌痛样改变

风湿性多肌痛 (polymyalgia rheumatica, PMR) 表现为为肩部、骨盆带及颈部疼痛和晨僵;部分 RA 病人在起病初跟 PMR 极为相似----包括 RF 和 ACPA 阴性。但随着病情演变,病人最终会出现血清阳性。最常见的是 ACPA 阳性。

pk拾RS3PE 综合征可能是 PMR 的特殊变异。该综合征的含义是反复性 (R emitting) 血清阴性 (Seronegative) 对称性 (Symmetrical) 滑膜炎 (Synovitis) 伴凹陷性 (Pitting) 水肿 (Edema)。这里的血清阴性指的就是 RF 阴性。它们也有少部分最终进展为 RA。

4. 重叠征

可跟干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病重叠。因此可以在起病之初表现为其他疾病临床特征,但后面再显现出 RA 的临床特征。

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(RA 和 SLE 重叠病人的双手)

四、重视起病方式差异,尽早诊断

很大程度上决定 RA 病人预后的是改变风湿病病情药物介入治疗的时机。越早规范使用则病人远期结局越好。甚至,一些尚未达到经典 RA 分类标准的病人,会因为使用甲氨蝶呤而停止发育为经典 RA。

正是基于上述理由,风湿科医生应尽可能提早介入 RA 病人的治疗。典型 RA 的诊断并不困难,但不典型的 RA 也不少见。因此,我们应尽可能熟悉,从而减少漏诊、误诊。

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(箭头指向 RA 病人经典的骨侵蚀;及早治疗可以阻遏骨破坏)

参考资料:

1.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第 10 版)

2.《Rheumatology》(第 7 版)

3. Uptodate 临床顾问

编辑: 项飞腾

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